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【高血圧】血圧、毎回大きく違いませんか? ―「血圧変動性(BPV)」という第三のリスク―

はじめに ―「毎回違う血圧」は、血圧計のせいでしょうか

「家では130 なのに、病院では160」「昨日は120台だったのに、今朝は150」。血圧手帳を眺めながら、そんな戸惑いを口にされる方は少なくありません。多くの方はこの「ばらつき」を血圧計やその日の体調のせいと考えます。そして医療の側もまた、長いあいだ「平均の血圧をいかに下げるか」だけを見つめてきました。
ところが近年、この考え方に大きな修正が加えられつつあります。2026 年、ヨーロッパ心臓病学会(ESC)の機関誌であるEuropean Heart Journal誌に、ミラノ大学のパラティらによる論説が掲載されました(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。そこで論じられているのは、「血圧の変動そのものが、平均値とは独立した、心血管リスクの指標である」という考え方です。同じ号に掲載されたZhaoらの大規模解析(Zhao et al., Eur Heart J 2026)は、18,415 人という膨大なデータから、この仮説に強い裏づけを与えました。
興味深いことに、この研究は「変動が大きすぎること」だけでなく「変動が小さすぎること」もまた危険であるという、J字型の関係を明らかにしています。 血圧には、どうやら「ちょうどよい揺らぎの幅」があるらしいのです。
本コラムでは、この「血圧変動性(blood pressure variability:BPV)」という新しい視点について、ヨーロッパとアメリカの最新エビデンスを手がかりに解説します。ご自宅の血圧手帳の見方が、読み終えたあと少し変わるかもしれません。

1. 血圧は「点」ではなく「揺らぎ」 ― 平均値だけを見てきた高血圧診療

血圧は、心臓の拍動、呼吸、姿勢、気温、感情、睡眠、食事、そして服薬のタイミングによって、絶えず変化しています。血圧とは本来、一つの数値ではなく、時間の中に描かれる波形です。診察室で測る一回の値は、その長い波形からたまたま切り取られた「点」にすぎません。
にもかかわらず、臨床の現場では長らく「平均値」だけが治療の対象とされてきました。理由は単純で、平均値を下げれば脳卒中も心筋梗塞も減ることが、無数の臨床試験で証明されてきたからです。2024年のESCガイドラインも、2025年のアメリカ心臓協会/米国心臓病学会(AHA/ACC)ガイドラインも、収縮期血圧 120〜129 mmHg という目標域を軸に構成されています(McEvoy et al., Eur Heart J 2024;Jones et al., Circulation 2025)。この方針は今も揺るぎません。
しかし、平均血圧を十分に下げてもなお残る「残余リスク」が存在することも事実です。パラティらは、その説明のひとつとして「リスク因子は静的ではなく動的である」という視点を提示しています(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。血圧に限らず、血糖、HbA1c、コレステロール、体重といった指標でも、その「揺らぎ」が平均値を超えて予後と関連することが報告されてきました。平均値は情報の一部にすぎない、というわけです。

2. 血圧変動性の四つの顔 ― 一拍ごと・24時間・日々・受診ごと

ひとくちに血圧変動性といっても、観察する時間の長さによって性質が異なります。大きく四つに分けられます。第一に「超短期変動」、一拍ごと・数秒単位の揺らぎ。第二に「短期変動」、24 時間自由行動下血圧測定(ABPM)でとらえる昼夜の変動で、夜間に血圧が下がらない「ノンディッパー」もここに含まれます。第三に「中期変動」、家庭血圧の日々のばらつき。そして第四が「受診間変動」、外来受診のたびに測る血圧の、月から年単位のばらつきです。
このうち臨床で最も扱いやすいのが受診間変動です。特別な機器を必要とせず、通常の診療で積み重なった記録からそのまま計算できるからです(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。一方、短期変動にも独立した予後予測能があることが、ヨーロッパの大規模データで示されています。デラシエラらは、スペインABPMレジストリの59,124人を平均9.7年追跡し、24時間血圧の変動が大きい人ほど総死亡・心血管死が多いことを報告しました(de la Sierra et al., Hypertension 2024)。
なお、そもそも診察室の血圧だけでは不十分であることも、すでに明らかになっています。Lancet 誌に発表された59,124人の観察研究では、24時間自由行動下血圧のほうが診察室血圧よりも死亡を強く予測しました(Staplin et al., Lancet 2023)。家庭血圧やABPMの重要性は、変動性という観点からも、あらためて裏づけられているのです。

3. 18,415 人が示したこと ― SPRINT・ACCORD統合解析

2026 年にEuropean Heart Journal 誌に発表されたZhaoらの研究は、血圧変動性研究の到達点といえるものです(Zhao et al., Eur Heart J 2026)。研究チームは、アメリカで実施された二つの大規模ランダム化比較試験――厳格な降圧の有効性を示したSPRINT試験と、2型糖尿病の方を対象としたACCORD 試験――の個人レベルのデータを統合し、18,415人を解析しました。参加者一人あたりの血圧測定回数は中央値12回、追跡期間は中央値3.6年、その間に1,244人(6.8%)が主要心血管イベント(心筋梗塞・脳卒中・心不全・心血管死など)を経験しています。
変動性の指標には、標準偏差、変動係数、平均実変動に加え、平均血圧の影響を受けにくい「平均非依存変動指数(VIM)」が用いられました。多変量解析の結果、収縮期血圧の VIM が最も高い群は最も低い群に比べ、心血管イベントのリスクが約 15%高いことが示されました(ハザード比1.15、95%信頼区間1.00〜1.32)。同様の傾向は、心筋梗塞と心血管死についても認められています。
重要なのは、この関連が平均血圧とは独立していた点、そして平均血圧に変動性の情報を加えると、リスクの見分け方がわずかながら一貫して改善した点です。しかも、その関連は追跡期間が長くなるほど強まりました。血圧の揺らぎがもたらす影響は、時間とともに静かに蓄積していくのかもしれません。

4. J 字カーブという逆説 ―「安定しすぎ」もまた危険信号

Zhao らの研究で最も議論を呼んだのは、変動性とリスクの関係が直線ではなく「J字型」だったことです。制限付き三次スプラインという手法による解析で、変動が大きい群だけでなく、変動が極端に小さい群でも心血管イベントが増えるという関係が示されました(Zhao et al., Eur Heart J 2026)。「ぶれないほど良い」という直感は、少なくとも高リスクの方においては成り立たないのです。
パラティらは、この逆説をどう読むべきかを慎重に論じています(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。変動が小さいことは、服薬をきちんと続け、良好な血圧管理ができている証かもしれません。しかしその一方で、自律神経の働きが低下し、環境の変化に体が応答できなくなっている状態――圧受容器反射の障害、フレイル(虚弱)、生理的な予備能の低下――を映している可能性もあります。血圧がまったく動かない体は、急な発熱や立ち上がりの際に、臓器への血流を保つ力が弱いことを意味しかねません。
もうひとつの説明が「下げすぎ」です。平均血圧と変動の大きさは比例する関係にあるため、変動が極端に小さいということは、平均血圧そのものが極端に低い可能性を示唆します(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。虚弱な方では、これが有害に働きうるのです。ただし誤解のないように申し添えると、これは降圧治療そのものを控える理由にはなりません。
29,235 人を対象とした JAMA 誌の統合解析では、起立性低血圧があっても、より厳格な降圧による心血管保護効果は保たれていました(Juraschek et al., JAMA 2023)。

5. なぜ血圧は揺らぐのか ― 血管の硬さ、自律神経、飲み忘れ、そして睡眠

変動が大きくなる背景には、いくつもの要因が重なっています。パラティらは、動脈硬化による血管の弾力低下、交感神経の過剰な活性化、服薬アドヒアランス(飲み忘れ)の不安定さ、作用時間の短い降圧薬の使用、睡眠障害、併発した急性疾患、そして治療調整の遅れ(臨床的惰性)を挙げています(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。血圧の揺らぎは、単一の原因ではなく、血管・神経・生活・治療という四つの層が重なって生まれるものです。
このうち、患者さんご自身で改善できる余地が大きいのは、服薬の安定と睡眠です。血圧手帳に極端な高値と低値が混在するとき、その多くは病態の悪化ではなく、飲み忘れや飲むタイミングのずれを反映しています。逆に、作用時間の長い降圧薬を朝一回で確実に、という単純な工夫が、変動を平坦にすることもあります。睡眠時無呼吸や不眠が背景にある場合には、そちらの治療が血圧の安定につながることも珍しくありません。
また、変動性は加齢そのものを映す鏡でもあります。年齢を重ねると動脈が硬くなり、圧受容器反射の感度が落ちるため、変動は自然に大きくなっていきます。だからこそ、年齢・併存疾患・平均血圧・治療強度に応じた「その人にとっての正常な変動幅」を定めることが、今後の研究課題として指摘されているのです(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。ヨーロッパの大規模 ABPM データでも、変動性と死亡の関連は「弱いが確かに存在する」と表現されています(de la Sierra et al., Hypertension 2024)。

6. 脳への影響 ― 血圧の「ゆらぎ」と認知機能低下

血圧変動性の影響は、心臓や血管だけにとどまりません。近年とくに注目されているのが、脳への影響です。シブルとネイションは、SPRINT試験の8,034人を対象とした事後解析で、受診間の血圧変動性と「血圧が目標範囲内にあった時間の割合(time in target range)」のどちらが認知機能の転帰をよりよく予測するかを比較しました(Sible & Nation, J Alzheimers Dis 2025)。
結果は明快でした。標準降圧群では、血圧変動性が1標準偏差大きくなるごとに軽度認知障害(MCI)のリスクが21%(ハザード比1.21、95%信頼区間1.10〜1.33)、MCIまたは認知症のリスクが 17%上昇していました。厳格降圧群でも、認知症リスクが 17%上昇しています。一方、目標範囲内にあった時間の割合の効果は限定的で、著者らは「受診間の血圧変動性は、目標範囲内時間を上回って認知機能低下を予測した」と結論づけています。
重要なのは、これらの関連が平均血圧とは独立していた点です。つまり、血圧手帳の平均値が目標内におさまっていても、日ごと・月ごとの振れ幅が大きい方では、脳の健康に対するリスクが残りうるということになります。脳の細い血管は圧の急変に脆弱であり、繰り返す血流の乱れが白質病変や微小な梗塞の蓄積につながる、という機序が想定されています。

7. どこからが「大きすぎる」のか ― 1,062万人のメタ解析が示した閾値

では、実際にどの程度の変動が問題になるのでしょうか。2026 年に European Journal of Preventive Cardiology 誌に発表されたスコッティらのメタ解析は、この問いに初めて具体的な数値で答えました(Scotti et al., Eur J Prev Cardiol 2026)。50件の研究、延べ1,062万人あまりのデータを統合した、この分野で最大規模の解析です。
結果として、受診間の収縮期血圧の変動性が 1 標準偏差大きくなるごとに、総死亡は 1013%、心血管死は10%(ハザード比1.10、95%信頼区間1.05〜1.16)、心不全は25%増加していました。拡張期血圧の変動性についても、同様の傾向が認められています。
さらに用量反応解析からは、具体的な「閾値」が示されました。収縮期血圧の変動(標準偏差)がおよそ11.8 mmHgを超えると総死亡リスクが、12.3 mmHgを超えると心血管死リスクが有意に上昇し、それ以下では明確なリスク上昇は認められませんでした。拡張期血圧では、それぞれ5.9 mmHg、5.25 mmHgが目安となります。また著者らは、変動性を信頼して評価するには最低3回以上の測定が必要であるとも述べています。
これはあくまで受診間変動についての数値であり、家庭血圧にそのまま当てはめられるわけではありません。それでも、「収縮期血圧のばらつきが12 mmHg前後を超えるかどうか」が、一つの目印になることは知っておいてよいでしょう。

8. 実践編 ― 家庭血圧の測り方

血圧変動性を正しく評価するには、まず正しい測定が欠かせません。パラティらは、診察室での測定だけでは日常生活の変動をとらえきれないと指摘し、家庭血圧や24時間ABPMによる繰り返し測定の重要性を強調しています(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。2023年のヨーロッパ高血圧学会(ESH)ガイドライン、2024 年の ESC ガイドラインも、診察室外血圧の測定を高血圧管理の中心に据えています(Mancia et al., J Hypertens 2023;McEvoy et al., Eur Heart J 2024)。
実践のポイントは五つです。第一に、朝(起床後1時間以内、排尿後、服薬前、朝食前)と夜(就寝前)の1日2回測ること。第二に、背もたれのある椅子に座り、足を組まず、1〜2分安静にしてから測ること。第三に、カフの高さを心臓の位置に合わせること。第四に、1 回の機会に2回測り、両方を記録すること。そして第五に、良い値だけを選ばず、すべて記録すること――これが最も大切です。
というのも、「都合の悪い値」を消してしまうと、変動性という情報そのものが失われてしまうからです。逆に、極端に高い値や低い値が混じった記録は、診療にとって最も価値のある情報になります。高い変動は、測定手技・服薬状況・薬剤の選択・睡眠・併存疾患の見直しを促します。極端に低い変動は、ご高齢の方では降圧の効きすぎ、立ちくらみ、自律神経障害の可能性を考えるきっかけになります(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。

おわりに ― 平均値の向こう側にあるもの

血圧変動性は、現時点ではまだ「治療の標的」ではありません。薬で変動を小さくすれば予後が改善する、というランダム化比較試験の証拠が存在しないからです。パラティらも、「血圧変動性は独立した重要なリスク指標として扱うべきだが、単独の治療目標として推奨するには至らない」と慎重に結論づけています(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。低い変動性を意図的に大きくする、といった発想は当然ながら誤りです。
それでも、この視点は日々の診療を確実に豊かにします。予想外に大きな、あるいは予想外に小さな血圧の揺らぎは、「立ち止まって考えるべき臨床上の手がかり」だからです。平均値だけを追いかけていては見えなかったものが、そこに現れます。
まんかいメディカルクリニックは日曜・祝日も診療しておりますので、平日はお仕事で受診が難しい方も、どうぞご相談ください。
血圧手帳の「ばらついた数字」は、失敗の記録ではありません。それは、あなたの血管と自律神経が語っている言葉です。次の受診にはそのままお持ちください。

FAQ ― よくあるご質問

Q1. 血圧が測るたびに違うのは、測り方が下手だからでしょうか?

測定手技の影響もありますが、それだけではありません。血圧は心拍・呼吸・姿勢・気温・感情によって絶えず揺らぐもので、その揺らぎ自体が体からの情報です。実際、受診のたびの収縮期血圧の振れ幅が大きい方ほど心血管イベントが多いことが、SPRINT・ACCORD 試験の 18,415 人を統合した解析で示されています(Zhao et al., Eur Heart J 2026)。大切なのは、正しい手技で測ったうえで、良い値も悪い値も消さずに記録することです。ばらつきの記録そのものが、診療にとって貴重な材料になります(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。

Q2. 平均が130未満なら、多少ばらついても大丈夫ですか?

平均値が目標内であることは大前提として重要ですが、それだけでは十分でない可能性があります。血圧変動性の影響は平均血圧とは独立して認められ、平均値に変動性の情報を加えるとリスクの見分け方が改善することが報告されています(Zhao et al., Eur Heart J 2026)。SPRINT 試験の認知機能に関する事後解析でも、平均血圧を調整したうえで、変動性が 1 標準偏差大きいほど軽度認知障害のリスクが 21%高いという結果でした(Sible & Nation, J Alzheimers Dis 2025)。平均値は「合格ライン」であって、ゴールそのものではないと考えてください。

Q3. 血圧の変動は、小さいほど良いのではないのですか?

直感的にはそう思えますが、高リスクの方では必ずしもそうではありませんでした。18,415 人の解析では、変動が大きい群だけでなく、極端に小さい群でも心血管イベントが多いというJ字型の関係が認められています(Zhao et al., Eur Heart J 2026)。極端に小さい変動は、良好な管理を映していることもあれば、降圧の効きすぎ、自律神経機能の低下、フレイルといった「環境の変化に応答できない状態」を映していることもあります(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。ただし、これは降圧治療を控える理由にはなりません。起立性低血圧のある方でも、厳格な降圧による心血管保護効果は保たれることが示されています(Juraschek et al., JAMA 2023)。

Q4. 家庭血圧の「ばらつき」は、どのくらいから注意が必要ですか?

明確な基準はまだ確立されていませんが、参考になる数値は出ています。50 件・延べ1,062 万人を統合したメタ解析では、受診間の収縮期血圧の標準偏差がおよそ11.8 mmHgを超えると総死亡リスクが、12.3 mmHgを超えると心血管死リスクが有意に上昇し、それ以下では明確な上昇はみられませんでした(Scotti et al., Eur J Prev Cardiol 2026)。拡張期血圧では、それぞれ5.9 mmHg、5.25 mmHgが目安です。これは受診間変動についての値で、家庭血圧にそのまま当てはまるわけではありませんが、「収縮期で 12 mmHg 前後」が一つの目印になります。なお、評価には最低3回以上の測定が必要とされています。

Q5. 血圧の変動を小さくする薬はありますか?

降圧薬の種類によって変動性への影響が異なることは知られており、作用時間の長い薬剤を確実に継続することは、変動を平坦にする方向に働きます。ただし現時点では、「薬で変動性を下げれば予後が改善する」ことを証明したランダム化比較試験は存在せず、血圧変動性は単独の治療標的としては推奨されていません(Parati & Ochoa, Eur Heart J 2026)。2024 年の ESC ガイドライン、2025年のAHA/ACCガイドラインも、変動性の測定を治療判断に用いることは推奨していません(McEvoy et al., Eur Heart J 2024;Jones et al., Circulation 2025)。まずは平均血圧を目標域に保ち、飲み忘れを減らし、睡眠を整えること。これが現実的で確かな第一歩です。

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※本コラムは医学的情報の提供を目的としたものであり、個別の診断・治療を代替するものではありません。気になる症状がある方は医療機関にご相談ください。