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【慢性腎臓病】クレアチニン＋シスタチンCで腎臓を守る、CKD管理

■1.eGFR とは何か――腎臓の「フィルター機能」を数値で知る

腎臓は体内の⽼廃物や余分な⽔分を⾎液から取り除く「フィルター」の役割を担っています。このフィルター機能の強さを⽰す指標が、⽷球体濾過量（GFR: Glomerular Filtration Rate）です。GFR が⾼いほど腎臓は元気に機能しており、低くなるほど腎臓の働きが低下していることを意味します。

実際の GFR を直接測定するには特殊な検査（イオヘキソールクリアランスなど）が必要で、⽇常診療では⾏われません。そこで、⾎液中の物質を測定して計算式に当てはめた「推算 GFR（eGFR: estimated GFR）」が広く使⽤されています。

クレアチニン（Cr）による eGFR

クレアチニンは筋⾁が動くときに⽣じる代謝産物で、腎臓から排泄されます。⾎液中のクレアチニン濃度が⾼いほど腎機能が低下していることを⽰します。⽇本では主に⽇本腎臓学会（JSN）の式が使われており、年齢・性別を組み合わせて計算します。

注意点：クレアチニンは筋⾁量に依存します。筋⾁量が少ない⾼齢者、サルコペニア（筋⾁減少症）の⽅、⻑期臥床の⽅では、クレアチニン値が低く出るため腎機能を実際よりも良く⾒せてしまう（過⼤評価）ことがあります。

シスタチン C（Cys C）による eGFR

シスタチン C はすべての有核細胞が⼀定の速度で産⽣するタンパク質で、腎⽷球体でほぼ完全に濾過されます。クレアチニンとは異なり筋⾁量の影響を受けにくく、⾼齢者や体格の⼩さい⽅の腎機能をより正確に反映するとされています。

2 つを組み合わせた「クレアチニン＋シスタチン C」併⽤ eGFR

近年、両⽅のバイオマーカーを組み合わせた推算式（CKD-EPI クレアチニン-シスタチン C式、EKFC クレアチニン-シスタチン C 式など）が開発されました。これらは単⼀バイオマーカーよりも正確に腎機能を反映すると期待されてきましたが、実際の診療での「経時的な変化の追跡」における有⽤性は、2026 年の BMJ 論⽂で初めて⼤規模前向き研究で検証されました。

■2.BMJ 2026 年論⽂が明らかにしたこと

Scandrett ら（2026 年）が BMJ に発表した研究は、イングランドの 6 施設で 1,229 名の中等度 CKD（eGFR 30〜59 mL/分/1.73 ㎡）患者を 3 年間追跡した、これまでにない⼤規模な前向き縦断コホート研究です。

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【研究の核⼼的な問い】

クレアチニン単独・シスタチン C 単独・両者併⽤の eGFR 推算式は、腎機能の「変化（進⾏）」を 3 年間にわたって正確に追跡できるのか？

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研究の⽅法

対象	中等度 CKD（eGFR 30〜59）患者 875 名（最終解析）
真の GFR 測定	イオヘキソールクリアランス（実測 GFR）を基準値として使⽤
⽐較した推算式	CKD-EPI クレアチニン、CKD-EPI シスタチン C、CKD-EPI クレアチニン-シスタチン C、EKFC クレアチニン、EKFC シスタチン C、EKFC クレアチニン-シスタチン C など 8 種類
合意の判定基準	推算 eGFR の変化率が実測 GFR の変化率と年間±3 mL/分/1.73 ㎡以内に収まること

主な研究結果

①実測 GFR の変化を eGFR は「過⼩評価」する

3 年間の追跡で、実測 GFR の中央値は 48.1 から 43.6 mL/分/1.73 ㎡へと 4.5 低下しました。⼀⽅、クレアチニン単独の CKD-EPI 式の変化は 45.7 から 42.0（低下 3.7）にとどまり、すべての推算式が実際の腎機能低下を過⼩評価しました。これは従来から指摘されてきた問題ですが、本研究でシスタチン C を含む式でも同様の過⼩評価が起きることが初めて⼤規模に⽰されました。その原因として、腎機能低下に伴う尿細管でのクレアチニン分泌増加、筋⾁量減少（サルコペニア）によるクレアチニン産⽣の低下などが考えられています。

② 両バイオマーカー併⽤式の⽅が追跡精度が⾼い

推算式の「合意率」（実測 GFR の変化と±3 以内で⼀致した患者の割合）を⽐較すると：

推算式	合意率（95%信頼区間）
CKD-EPI クレアチニン（単独）	73.1%（70.1〜76.1）
CKD-EPI シスタチン C（単独）	75.7%（72.7〜78.5）
CKD-EPI クレアチニン＋シスタチン C	78.6%（75.8〜81.3）
EKFC クレアチニン（単独）	76.5%（73.5〜79.2）
EKFC シスタチン C（単独）	77.1%（74.2〜79.9）
EKFC クレアチニン＋シスタチン C（最良）	80.2%（77.4〜82.8）

EKFC クレアチニン＋シスタチン C 式がクレアチニン単独の CKD-EPI 式を 7.1 ポイント上回り（p<0.001）、両バイオマーカー併⽤式の優位性が統計学的に証明されました。

③ 腎機能悪化（病期進⾏）の検出能⼒

3 年間で KDIGO 定義の「病期進⾏」（GFR25%以上低下＋病期カテゴリーの悪化）が確認されたのは 875 名中 139 名（15.9%）でした。すべての推算式で感度は 54.1%以下と低く、多くの「本当に進⾏している患者」を⾒逃してしまうことが明らかになりました。⼀⽅、特異度は 90.4%以上と⾼く、「進⾏していない患者を正しく陰性と判定する」精度は良好でした。

臨床的な意義

• クレアチニン単独の eGFR では腎機能低下を実際よりも⼩さく⾒積もっている可能性があり、過信は禁物です。
• シスタチン C を加えた両バイオマーカー式は、特に⾼齢者・筋⾁量が少ない⽅の腎機能追跡に有⽤です。
• eGFR だけで腎機能進⾏を判断するには限界があり、尿アルブミンや臨床経過を総合的に評価することが重要です。
• まんかいメディカルクリニックでは、超⾳波検査機器や詳細な⾎液・尿検査を駆使し、腎機能の「真の変化」を正確に捉えた管理を⾏っています。

■慢性腎臓病（CKD）の正しい管理――最新ガイドラインに基づいて

慢性腎臓病（CKD）は、腎機能が 3 か⽉以上にわたって慢性的に低下した状態です。⽇本だけで約 1,330 万⼈が罹患していると推定され、透析患者は約 38 万⼈にのぼります（CKD診療ガイドライン 2023）。透析に⾄ると 1 ⼈あたり年間 500〜600 万円の医療費がかかります。CKD は⼼⾎管疾患（CVD）や全死亡リスクも⾼めるため、早期発⾒・適切な管理が不可⽋です。

CKD の診断と CGA 分類

CKD の診断には、以下のいずれか（または両⽅）が 3 か⽉以上持続することが必要です（KDIGO 2012 ガイドライン）：

• 尿異常（蛋⽩尿 0.15 g/gCr 以上、アルブミン尿 30 mg/gCr 以上など）
• eGFR 60 mL/分/1.73 ㎡未満

重症度は CGA 分類（Cause 原疾患・GFR 区分G1〜G5・Albuminuria 蛋⽩尿区分 A1〜 A3）で表します。GFR とアルブミン尿を組み合わせることで、CVD・透析・死亡リスクを⾊別（緑→⻩→橙→⾚）に評価できます。CKD の原因は糖尿病性腎臓病が約 45%、⾼⾎圧性腎硬化症が約 27%で合わせて約 7 割を占めます。

専⾨医（腎臓内科）への紹介基準

かかりつけ医は以下の場合に速やかに腎臓専⾨医へ紹介することが推奨されています（CKD 診療ガイドライン 2023）：

• G3b（eGFR 30〜44）以上のすべての蛋⽩尿区分
• G3a（eGFR 45〜59）で A2 以上の蛋⽩尿、または 40 歳未満
• G1〜G2 でも⾎尿を伴う蛋⽩尿（A3）
• 3 か⽉以内に eGFR が 30%以上悪化した場合は緊急紹介

⾎圧管理

CKD と⾼⾎圧は互いに悪影響を及ぼし合い、⼼⾎管イベント・脳卒中・CKD 進⾏を引き起こします。降圧⽬標は蛋⽩尿の有無で異なります（KDIGO 2021 BP in CKD ガイドライン・CKD 診療ガイドライン 2023）：

• 蛋⽩尿陽性（A2・A3）：診察室⾎圧 130/80 mmHg 未満
• 蛋⽩尿陰性（A1）：診察室⾎圧 140/90 mmHg 未満

降圧薬の選択は蛋⽩尿の有無によって決まります。蛋⽩尿を有する CKD では RAS 阻害薬

（ACE 阻害薬または ARB）が第⼀選択です。開始後 2〜4 週以内に⾎清カリウム・クレアチニンをモニタリングし、クレアチニン 30%以上の上昇があれば腎動脈狭窄などを疑います。

糖尿病合併 CKD の管理

糖尿病性腎臓病（DKD）は CKD の最⼤の原因です。KDIGO 2022 糖尿病管理ガイドライン（ADA/KDIGO 2022 コンセンサスレポート）は以下を推奨しています：

• HbA1c ⽬標：7.0%未満（低⾎糖リスクが⾼い場合は個別化）
• 第⼀選択：メトホルミン＋SGLT2 阻害薬（腎保護・⼼保護エビデンスあり）
• ⾎糖⽬標未達時の追加：GLP-1 受容体作動薬（体重減少・⼼腎保護）
• 蛋⽩尿が持続する場合：フィネレノン（ケレンディア®）による追加的腎・⼼保護

SGLT2 阻害薬（ダパグリフロジン・エンパグリフロジン）は eGFR 25 以上であれば蛋⽩尿のある⾮糖尿病 CKD にも使⽤でき（DAPA-CKD 試験・EMPA-KIDNEY 試験）、腎不全への進⾏を⼤幅に抑制することが証明されています。eGFR 15 未満では新規開始しないことが原則です。

脂質異常症

CKD 患者は⾼リスク群に分類され、LDL コレステロール 120 mg/dL 未満を⽬標とします（動脈硬化疾患予防ガイドライン 2022）。スタチン（±エゼチミブ）は CVD イベント抑制・腎機能悪化抑制のエビデンスがあり推奨されます（KDIGO 脂質管理ガイドライン）。フィブラート系薬は中等度以上の腎障害では慎重投与または禁忌です。

腎性貧⾎

CKD G3b〜G4 以降ではエリスロポエチン産⽣低下により貧⾎が⽣じます。治療⽬標は Hb 10〜13 g/dL です（CKD 診療ガイドライン 2023）。鉄⽋乏があれば鉄剤（TSAT<20%またはフェリチン<100 μg/L が⽬安）を補充し、Hb 9 g/dL 未満では⾚⾎球造⾎刺激因⼦（ESA）製剤を考慮します。ESA 抵抗性には HIF-PH 阻害薬が選択肢です。

CKD-MBD（ミネラル・⾻代謝異常）

CKD が進⾏するとリン・カルシウム代謝異常と⼆次性副甲状腺機能亢進症が⽣じます（KDIGO 2017 CKD-MBD ガイドライン）。⾎清 Ca・P・PTH（インタクト）を定期モニタリングし、⾼リン⾎症にはカルシウム⾮含有リン吸着薬、副甲状腺機能亢進症には活性型ビタミンD 製剤を使⽤します。⾎中 Ca 濃度の定期測定と⾼ Ca ⾎症への注意が必要です。

⽣活習慣と栄養管理

CKD 診療ガイドライン 2023 は以下を推奨しています：

禁煙	CKD 進展を抑制する最も効果的な⽣活習慣改善
運動	週 5 回・各 30 分以上の有酸素運動
睡眠	6〜8 時間の良質な睡眠で透析・CVD リスクを低減
⾷塩制限	1 ⽇ 6g 未満（CKD 全ステージで推奨）
たんぱく質制限	G3a で 0.8〜1.0 g/体重 kg/⽇、G3b 以降で 0.6〜0.8 g/体重 kg/⽇
カリウム管理	⾎清 K 4.0〜5.5 mEq/L を維持（G3b 以降は⾷事での摂取量に注意）
アルカリ性⾷品（野菜・果物）	代謝性アシドーシス（HCO₃⁻ < 22 mmol/L）の是正に有効
ワクチン	B 型肝炎・肺炎球菌・インフルエンザワクチンの接種

栄養管理は複雑で個⼈差が⼤きいため、管理栄養⼠による個別介⼊が推奨されています。

シックデイ（体調不良時）の薬剤管理

下痢・⾷事摂取不良などのシックデイには、腎機能に影響する薬剤を⼀時的に休薬することが重要です：

• NSAIDs・RAS 阻害薬・利尿薬 → AKI（急性腎障害）のリスク
• ビグアナイド系（メトホルミン）→ 乳酸アシドーシスのリスク
• SGLT2 阻害薬 → ケトアシドーシスのリスク
• 活性型ビタミン D 製剤 → ⾼ Ca ⾎症・AKI のリスク

これらの薬剤は休薬のうえ速やかにクリニックを受診してください。

■4.よくある質問（FAQ）

Q.クレアチニンが少し⾼いと⾔われました。すぐに腎臓が悪いということでしょうか？

必ずしもそうとは⾔えません。⾎清クレアチニン値は筋⾁量に⼤きく依存します。特に⾼齢者や体格の⼩さな⽅では、腎機能が低下していなくても筋⾁量が少ないためにクレアチニン値が低く出ることがあり、逆に筋⾁量が多い若い男性では正常な腎機能でもやや⾼めに出ることがあります。診断には年齢・性別を組み合わせた eGFR で評価 し、さらにシスタチン C や尿検査（尿アルブミン）も合わせて総合的に判断することが重要です（CKD 診療ガイドライン 2023、KDIGO 2012）。

Q.シスタチン C はいつ測ってもらえますか？

シスタチン C は、⾼齢者、サルコペニア（筋⾁減少）が疑われる⽅、または体格の⼩さな⽅でクレアチニンだけでは腎機能が過⼤評価される可能性がある場合に特に有⽤です。また、2026 年の BMJ 論⽂（Scandrett ら）では、クレアチニンとシスタチン Cを組み合わせた式が腎機能の変化追跡においてクレアチニン単独よりも精度が⾼いことが⼤規模研究で⽰されました。当クリニックでは必要に応じて測定を⾏っていますの で、医師にお申し出ください。

Q.「腎臓を守るため」に SGLT2 阻害薬が処⽅されました。糖尿病でないのに飲んでいいのですか？

はい、問題ありません。近年、SGLT2 阻害薬（ダパグリフロジン・エンパグリフロジン）は⾮糖尿病の CKD 患者にも腎保護・⼼保護効果があることが、DAPA-CKD 試験（NEJM 2020）および EMPA-KIDNEY 試験（NEJM 2023）という⼤規模国際試験で証明されました。蛋⽩尿を有する eGFR 25 以上の CKD 患者に保険適⽤があります。腎機能の悪化を有意に抑制することが⽰されており、現在の CKD 診療ガイドラインでも推奨されています。

Q.CKD と診断されたら、⾷事はどのくらい気をつければいいですか？

病期（ステージ）によって推奨が異なります。CKD 診療ガイドライン 2023・ KDIGO 2012 に基づくと、まず全ステージで共通して「⾷塩を 1 ⽇ 6g 未満」に抑えることが推奨されます。たんぱく質は過剰摂取を避け、G3a（eGFR 45〜59）では 0.8〜1.0 g/体重 kg/⽇、G3b 以降（eGFR<45）では 0.6〜0.8 g/体重 kg/⽇が⽬安です。ただし、サルコペニア合併例では過度の制限が筋⾁量減少を助⻑するため緩和する場合もあります。野菜・果物などアルカリ性⾷品は代謝性アシドーシスの改善に役⽴ちます。必ず管理栄養⼠による個別指導を受けることが⼤切です。

Q.eGFR が毎回少しずつ下がっています。透析になってしまいますか？

eGFR の低下速度（スロープ）は⼈によって⼤きく異なります。年間 5 mL/分/1.73㎡以上の急速な低下は「急速進⾏」と定義され（KDIGO 2012）、注意が必要です。⼀
⽅、ゆっくりとした低下であれば適切な治療で進⾏を抑えられます。2026 年の BMJ 論⽂でも⽰されたように、eGFR だけでなく尿アルブミン・⾎圧・⾎糖・⽣活習慣などを総合的に管理することで透析移⾏リスクを⼤幅に下げることができます。現在の CKD治療は SGLT2 阻害薬・RAS 阻害薬・適切な⾎圧管理などにより、以前よりも格段に進⾏を抑えやすくなっています。こまめなフォローアップと早期介⼊が最も重要です。

参考文献

本記事は以下の論⽂・ガイドラインに基づいて作成されました。

• Scandrett K, Sitch AJ, Barratt J, et al. Accuracy of glomerular filtration rate estimation based on creatinine and cystatin C for monitoring moderate chronic kidney disease in adults: prospective, longitudinal cohort study. BMJ. 2026;392:e085005. doi:10.1136/bmj-2025-085005
• ⽇本腎臓学会編. エビデンスに基づく CKD 診療ガイドライン 2023. 東京医学社, 2023.
• Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):1-150.
• KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1-S87. doi:10.1016/j.kint.2020.11.003KDIGO 2022 Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2022;102(5S):S1-S127. doi:10.1016/j.kint.2022.06.008
• Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New Creatinine- and Cystatin C-Based Equations to Estimate GFR without Race. N Engl J Med. 2021;385:1737-1749. doi:10.1056/NEJMoa2102953
• Pottel H, Björk J, Rule AD, et al. Cystatin C-Based Equation to Estimate GFR without the Inclusion of Race and Sex. N Engl J Med. 2023;388:333-343. doi:10.1056/NEJMoa2203769
• Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al. (DAPA-CKD Trial Committees and Investigators). Dapagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2020;383:1436-1446. doi:10.1056/NEJMoa2024816
• The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2023;388:117-127. doi:10.1056/NEJMoa2204233
• KDIGO 2017 Clinical Practice Guideline Update for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Kidney Int Suppl. 2017;7(1):1-59. doi:10.1016/j.kisu.2017.04.001

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※本記事はまんかいメディカルクリニックが提供する医療情報コラムです。個別の診断・治療については担当医師にご相談ください。