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【GLP-1】肥満症治療2026完全ガイド｜GLP-1・GIP/GLP-1の効果・安全性・続け方を根拠で解説

※ 治療の適応・薬剤選択・用量調整は、体質や合併症、使用中の薬によって大きく変わります。必ず医師と相談してください。

■コラムの要点

• 肥満症は「意志の弱さ」ではなく、再発しやすい慢性疾患として治療戦略が組まれます。薬は生活習慣を “置き換える” ものではなく、生活療法に上乗せして、体重と合併症リスクを下げる治療です。［2,3］
• 2026年時点で中心となる薬は、GLP-1受容体作動薬（例：セマグルチド: ウゴービ・リベルサス）と、GIP/GLP-1デュアル作動薬（例：チルゼパチド: マンジャロ）です。体重減少だけでなく、心血管・腎臓・心不全・脂肪肝・睡眠時無呼吸など “体重以外” の効果に根拠が広がりました。［1,2］
• Lancetの2026年レビューは、GLP-1系薬剤を「減量薬」にとどめず、代謝・心血管・腎臓まで見据えた“多臓器の薬”として整理し、さらに、次世代インクレチン薬（経口薬、デュアル/トリプル作動薬など）の方向性もまとめています。［1］
• 一方で、消化器症状は引き続き主要な副作用で、薬剤・用量によって中止率が異なります。近年は視神経系の有害事象（因果は未確定）や、体重減少に伴う筋肉量低下も論点として挙げられています。［1］

■1）肥満症治療で「薬」が選択肢になる理由：慢性疾患としての肥満

肥満症は、単に体重（見た目）を減らす話ではなく、糖尿病・高血圧・脂質異常症・心血管疾患・脂肪肝・睡眠時無呼吸などの合併症リスクを下げ、生活の質（QOL）や身体機能を守る医療です。米国を中心とするガイドラインでも、肥満は再発しやすい慢性疾患として位置づけられ、治療は食事・運動・行動療法を基盤にしつつ、条件を満たす場合に薬物療法を組み込みます。［2,3］

なぜ生活習慣だけでは難しくなりやすいのか。体重が減ると、食欲や代謝に関わる生理機構が変化し、「元の体重に戻ろうとする方向」に働きやすくなります。結果として、努力して減らしても維持が難しいケースが出ます。こうした背景から、ガイドラインは薬を、病態（体重が戻りやすい生理）への治療手段として整理しています。［2］

また、臨床試験で薬の効果が評価されるとき、薬だけで比較されることは多くありません。多くのランダム化比較試験（RCT）では、薬群・プラセボ群の双方に生活療法（栄養指導・行動療法など）が入り、そのうえで「薬の上乗せ効果」を見ます。つまり、薬は単独で魔法のように働くものではなく、生活療法とセットで最大効果が出る設計です。［2,3］

Lancetの2026年レビューも同様に、GLP-1系薬剤が広い領域で有効性を示す一方、中止すると体重は再増加し、しかも“減った速度に近いペースで戻りうる”と整理しています。肥満症が慢性疾患である以上、治療は「始め方」だけでなく、続け方（維持戦略）まで含めて設計することが重要です。［1］

■2）2026年時点の薬物治療の全体像：期待できる体重減少と、副作用の傾向

肥満症治療薬には複数の選択肢がありますが、2026年時点で臨床的インパクトが大きいのは、GLP-1系とGIP/GLP-1系です。ガイドラインやメタ解析では、生活療法＋プラセボと比べた平均的な上乗せ減量として、概ね以下のような差が示されています（個人差は大きい点に注意）。

• セマグルチド：平均で約 −11.9%（上乗せ）
• チルゼパチド：平均で約 −16.2%（上乗せ）
• そのほか：オルリスタット、ナルトレキソン/ブプロピオン、フェンテルミン/トピラマート等は、薬剤により上乗せ効果が異なります。［2,4］

薬の選び方は「体重だけ」で決まりません。合併症（糖尿病、心血管疾患、心不全、脂肪肝、睡眠時無呼吸など）、副作用リスク、服薬（注射）継続のしやすさ、費用、そして患者さん自身の目標を踏まえ、共同意思決定で決めることが推奨されています。［2,3］

副作用は薬剤で傾向が異なります。GLP-1系・GIP/GLP-1系では、主に消化器症状（悪心、嘔吐、下痢、便秘、胃部不快感）が中心で、特に導入期・増量期に起こりやすいことが知られています。Lancetレビューでも、より強力な次世代薬（デュアル/トリプル作動薬など）ほど、胃腸症状の負担や中止率が課題になりうるため、用量漸増（増量ペースの最適化）が重要と強調されています。［1］

また、「効けば終わり」ではなく、一定期間で効果判定を行い、続ける価値（ベネフィット）と負担（副作用・費用・生活上の制約）のバランスを点検することが大切です。これはADA系ガイドラインでも繰り返し示される考え方です。［2］

■3）GLP-1受容体作動薬（例：セマグルチド）で何が変わった？——体重から心血管・腎臓アウトカムへ

GLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）は糖尿病領域で発展し、血糖改善に加えて体重減少が得られ、単独では低血糖リスクが比較的低い治療として位置づけられてきました。［1］ 肥満症領域では、週1回製剤のセマグルチド高用量が、体重減少の規模とエビデンスの厚みで中心的存在になりました。

体重減少の根拠として、肥満/過体重の成人を対象としたSTEP 1試験は、セマグルチド2.4mgがプラセボより大きな体重減少を示した代表的RCTです。［6］ さらに重要なのが“維持”で、STEP 4試験では、一定期間の導入後に継続群と中止（プラセボ切替）群を比較し、継続の方が体重維持に有利であることが示されました。［5］ Lancetレビューも「中止すると体重は戻りやすい」ことを、薬理学・試験結果の両面から整理しています。［1］

そして2026年の臨床を大きく変えたのが、心血管アウトカム（心筋梗塞・脳卒中・心血管死など）への根拠です。糖尿病患者を対象とした心血管アウトカム試験（CVOT）の蓄積に加え、糖尿病のない肥満/過体重で心血管疾患を有する集団を対象にしたSELECT試験で、セマグルチド2.4mgは主要心血管イベント（MACE）をハザード比0.80で減少させました。［1,11］ これは「体重が減る」だけでなく、心血管イベントという“硬いアウトカム”のリスク低下まで踏み込んだ根拠として非常に重要です。［1,11］

腎臓領域でも、LancetレビューはGLP-1RAの価値を明確に整理しています。特に、糖尿病＋慢性腎臓病（CKD）を対象にした専用の腎アウトカム試験であるFLOW試験では、セマグルチドが腎機能低下・腎不全・心血管死などの複合アウトカムをハザード比0.76（相対24%減）で低下させ、eGFR低下速度も改善しました。［1,13］ また、レビューでは腎保護効果が血糖や血圧、体重変化だけでは説明しきれず、腎臓への直接的作用の可能性にも言及しています（免疫・炎症経路などの機序を含む）。［1］

つまりGLP-1RAは、2026年時点で「減量薬」という枠を超え、条件が合う患者さんでは心血管・腎臓まで含めたリスク管理の一部として議論される段階に進んだ、と言えます。［1,2］

■4）GIP/GLP-1デュアル作動薬（例：チルゼパチド）で何が変わった？——減量インパクトと“肥満関連疾患”への展開

チルゼパチドは、GIPとGLP-1の両受容体に作用するデュアル作動薬で、肥満症治療の減量スケールを押し上げた薬剤の一つです。Lancetレビューでも、チルゼパチドは現時点で「承認されているデュアル作動薬」として中心に扱われています。［1］

減量効果はSURMOUNT-1試験で示され、肥満/過体重の成人でプラセボより大きな体重減少を示しました。［8］ さらに直接比較のSURMOUNT-5試験では、チルゼパチドがセマグルチド2.4mgより大きい体重減少（試験条件下）を示したことが報告されています。［1,9］ 一方で、どの薬でも個人差があり、Lancetレビューでも「同じ薬・同じ用量でも反応は幅がある」ことが明記されています。［1］

2026年のポイントは、体重以外の“肥満関連疾患”アウトカムが次々に出てきたことです。代表例が睡眠時無呼吸（OSA）で、SURMOUNT-OSA試験では、チルゼパチドが無呼吸低呼吸指数（AHI）などを改善しました。［18］ Lancetレビューは、陽圧呼吸療法（PAP）を使っている/いない集団の両方で改善が示され、相当割合でAHIが「PAPが不要と思われる範囲」にまで低下したこと、さらに米国でOSAが新たな適応として承認されたことに言及しています。［1］

肝臓領域では、代謝機能障害関連脂肪肝炎（MASH）に対するSYNERGY-NASH試験で、チルゼパチドが組織学的改善を示しています。［19］ Lancetレビューも、脂肪肝炎の改善（線維化悪化なし）や線維化改善の方向性を含め、肥満症薬が肝疾患の予後リスクに関わりうる可能性を整理しています。［1,19,20］

さらに心不全（特にHFpEF）でも、チルゼパチドは症状/QOLやイベントに関する根拠が報告され、LancetレビューはSUMMIT試験として、心血管死または心不全増悪イベントの複合アウトカム改善（ハザード比の低下）に言及しています。［1］（論文としての詳細は原著に基づき評価が必要です。［16］）

総じて、チルゼパチドは「より大きな減量」だけでなく、OSA・脂肪肝・HFpEFなど、肥満が深く関与する疾患領域にアウトカムが広がったことが、2026年の“変化”です。［1,2］

■5）【Lancet 2026レビューを詳しく解説】GLP-1は「減量薬」から「代謝・心血管・腎臓をまたぐ治療」へ

ここからは、添付のLancetレビュー論文（2026年1月オンライン公開）が、何をどう整理し、臨床にどんな示唆を与えているかを、一般向けに噛み砕いて解説します。［1］

5-1）このレビューの“射程”——GLP-1単独だけでなく「次世代インクレチン薬」まで

レビューは、GLP-1受容体作動薬（単独作動薬）だけでなく、GIP/GLP-1デュアル、さらにGLP-1＋グルカゴンやGIP＋GLP-1＋グルカゴン（トリプル）、アミリン＋GLP-1などの“ポリ作動薬”まで含め、「次世代インクレチン薬」がどこまで効果を伸ばし、どこに副作用の壁があるかを俯瞰しています。［1］
検索戦略としては、PubMedを用い、2025年10月までの臨床試験を中心に整理したことが明記されています。［1］

この視点が重要なのは、肥満症治療が「どの薬が一番痩せるか」だけではなく、心血管・腎臓・心不全・脂肪肝・OSAなど“肥満関連疾患”の転帰にどの薬が寄与しうるかという“多臓器アウトカム”の時代に入ったことを示しているからです。［1］

5-2）心血管ベネフィット：糖尿病CVOTの蓄積＋「肥満でのSELECT」が決定打

レビューは、まず糖尿病領域のCVOTの蓄積を総括し、GLP-1RAが複数試験でMACEを下げてきた事実を、ハザード比（例：0.88〜0.73程度の範囲）として示しています。［1］ さらにメタ解析として、MACE・死亡・心不全入院などが相対的に低下することをまとめています。［1］

そして肥満症診療に直結するのがSELECT試験です。糖尿病のない、過体重/肥満で心血管疾患のある集団で、セマグルチド2.4mgがMACEをHR 0.80で減らしたことを、レビューは「血糖低下とは独立した心血管ベネフィットの可能性」を示すものとして位置づけています。［1,11］
一般向けに言い換えると、“痩せたから良かった”だけでなく、心筋梗塞や脳卒中などの大きな病気のリスク自体を下げうる、という発想が現実の根拠として語られるようになった、ということです。［1,11］

5-3）腎臓ベネフィット：FLOW試験で「腎アウトカム専用試験」の根拠が登場

腎臓についてレビューが強調する最大の転機は、FLOW試験です。これまでの試験でもアルブミン尿やeGFR低下抑制は示唆されていましたが、FLOWは糖尿病＋CKDの集団で、腎機能低下・腎不全・心血管死などの複合アウトカムを主要評価項目として検証し、セマグルチドでリスク低下（HR 0.76）が示されました。［1,13］

さらにレビューは、腎保護の機序について「血糖・血圧・体重変化だけでは説明しきれない」点を述べ、腎臓の炎症・線維化に関わる免疫細胞への作用など、直接的な腎保護の可能性を議論しています。［1］
一般向けには、「腎臓は糖尿病だけでなく肥満とも深く関わり、GLP-1系は“腎臓を守る可能性”まで視野に入ってきた」と理解すると分かりやすいと思います。［1］

5-4）肥満関連疾患：HFpEF、脂肪肝、OSA、膝OAまで“症状と予後”の議論へ

レビューが「肥満は全身の病気」と捉えている点も重要です。肥満関連疾患として、HFpEF（肥満関連の心不全）、MASLD/MASH（脂肪肝〜脂肪肝炎）、OSA（睡眠時無呼吸）、変形性膝関節症（膝OA）などを挙げ、5〜15%程度の体重減少でも多くの病態で症状改善が得られうると整理しています。［1］

具体的には、HFpEFではセマグルチド試験で症状・身体機能の改善が示され、レビューはプール解析で心不全イベントが減ったことにも触れています。［1,14,15］
脂肪肝領域では、セマグルチドやチルゼパチドの試験で組織学的改善が示され、レビューは承認や申請状況にも言及しています（国・地域で状況は異なります）。［1,19,20］
OSAでは、チルゼパチドでAHIが改善し、PAPが不要相当に至る割合が示された点が強調されています。［1,18］
膝OAでも、セマグルチドで痛み・機能の改善が報告された試験が挙げられています。［1,21］

このようにLancetレビューは、GLP-1系を「体重計の数値を下げる薬」ではなく、肥満に付随する“臓器障害・症状・予後”の改善を狙う薬として再定義しているのが特徴です。［1］

5-5）安全性の最新論点：胃腸症状に加え、視神経障害・筋肉量低下が“課題”として明記

安全性について、レビューは従来どおり胃腸症状が中心であることを確認しつつ、次世代薬ほど副作用負担が増える可能性があるため、用量漸増の最適化を強調しています。［1］

加えて新しい論点として、観察研究で報告されている視神経・網膜系の有害事象（例：非動脈炎性虚血性視神経症など）が挙げられています。レビューは、関連が確認されていない研究もあること、頻度は高くない可能性（推定値の提示）を述べつつ、今後の検証課題として位置づけています。［1］
また、体重が大きく減るほど、脂肪だけでなく除脂肪量（筋肉を含む）も減りうるため、特に高齢者やサルコペニアのある人では、筋力・機能を守る設計（たんぱく質＋筋トレ）が重要という問題提起をしています。［1］

■6）続け方が結果を決める：副作用対策、筋肉を守る、そして「やめ方」を最初から考える

肥満症治療は「始める」より「続ける」ほうが難しいことがあります。Lancetレビューが明確に述べている通り、治療を中止すると体重は再増加しやすく、しかも“減ったスピードに近い速度で戻る”ことがありえます。［1］ だからこそ、開始前から「どう続けるか」「どこで評価するか」「やめるならどう移行するか」を設計する必要があります。［2］

6-1）副作用（特に胃腸症状）を減らす基本は「ゆっくり増量＋食べ方の工夫」

GLP-1系・GIP/GLP-1系で多い悪心・嘔吐・下痢・便秘などは、導入期に起こりやすいことが知られています。対策の基本は、少量から開始して段階的に増量すること、脂質の摂り過ぎや早食いを避け、少量頻回にするなどの“食べ方”の工夫を行うことです。レビューも次世代薬ほど消化器症状が課題になりやすい点を踏まえ、用量漸増の最適化を重要視しています。［1,2］

6-2）筋肉（除脂肪量）を守る：薬の時代ほど「たんぱく質」と「筋トレ」が重要

体重が落ちる治療ほど、脂肪だけでなく除脂肪量も減りうるため、筋肉を守る介入が重要になります。ADA系ガイドラインは、GLP-1系でも除脂肪量の減少が一定割合を占めうることを整理し、栄養（たんぱく質）とレジスタンス運動の併用を重視しています。［2］ Lancetレビューも、筋肉量低下が機能障害に直結するかは今後の検証が必要としつつ、サルコペニアのある人などでの注意喚起を行っています。［1］

6-3）「いつまで続ける？」への現実的な答え：慢性疾患として、定期評価しながら最適化する

STEP 4のような試験では、継続群と中止群で体重維持に差が出ています。［5］ 一方で「ずっと最大用量が正解」とは限りません。副作用、生活、費用、合併症の状態に応じて、維持用量の個別化や、生活療法の比重を高めるなど、現実的な最適化が必要です。［2］
重要なのは、自己判断で中断・再開を繰り返さないことです。体調変化、副作用、妊娠計画、併用薬などで安全性が変わるため、必ず医療者と相談して調整します。［2,3］

参考文献

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